Übersicht

Anatomie und Funktion der Schulter

Das Schultergelenk erlaubt eine weitestgehend freie Bewegung in allen Ebenen. Dies ist notwendig, um unseren Händen zum Begreifen der Umwelt alle Spielräume zu ermöglichen. Diese große Schultergelenksbeweglichkeit ohne „störende knöcherne Barriere“ bringt auch Nachteile. So ist die rein muskel- und bandgeführte Schulter für verschiedene Kräfte und Funktionsstörungen verletzungs-/erkrankungsanfällig. Insbesondere auch Halswirbelsäulenprobleme können über eine muskuläre Reaktion sekundär zu Schulterproblemen führen.  

Das Schultergelenk besteht knöchern aus dem Schulterblatt mit dem Schulterdach und dem Oberarmkopf sowie den angrenzenden Gelenken wie dem Schultereckgelenk und dem Gelenk zwischen Brustbein und Schlüsselbein. Muskulär wird das Schultergelenk insbesondere durch die sogenannte Rotatorenmanschette stabilisiert. Diese setzt sich aus vier Muskeln zusammen, die insbesondere für die Rotation des Oberarmkopfes und auch das Anheben des Armes verantwortlich sind. Zur Stabilisierung des Gelenkes sind verschiedene Bänder sowie eine Gelenklippe verantwortlich, welche die Gelenkpfanne vergrößert. Unterhalb des Schulterdaches liegt ein Schleimbeutel. Aufgrund seiner exponierten Lage ist dieser häufig in Schultererkrankungen/Verletzungen mit einbezogen.

Impingement-Syndrom

Unter einem Impingement-Syndrom versteht man eine Enge unterhalb des Schulterdaches. Die Sehnen der Rotatorenmanschettenmuskulatur und der Schleimbeutel werden jeweils zwischen Oberarmkopf und Schulterdach eingeklemmt. Die Erkrankung tritt vorzugsweise im mittleren Lebensalter auf. Die Ursachen hierfür sind degenerative (verschleissbedingte) Veränderungen im Sehnenbereich, muskuläre Dysbalancen sowie eine Fehlform des Schulterdaches oder daran befindliche knöcherne Ausziehungen.
Typisch für das Impingement-Syndrom ist eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung beim Heben des Armes in seitlicher Richtung. Das Überkopfarbeiten ist dadurch deutlich eingeschränkt. Gelegentlich treten auch nächtliche Schmerzen auf. Das Liegen auf der verletzten Schulter ist in der Regel nur schlecht möglich.

Bei Kraftsportlern treten diese Veränderungen durch eine trainingsbedingte Verdickung der Sehnen ebenfalls sehr häufig auf.
Zum Ausschluss von begleitenden Verletzungen wie z.B. einer Rotatorenmanschettenruptur sollte eine sonografische Untersuchung der Schulter und/oder eine Magnetresonanztomografie durchgeführt werden.

Therapie

Besteht keine eindeutige knöcherne Engpasssituation aufgrund z.B. von knöchernen Verletzungen oder knöchernen Anbauten oder eine Fehlform des Schulterdaches, so sollte auf jeden Fall zunächst eine konservative Therapie über ca. sechs Monate durchgeführt werden. Grundlage hierfür ist zunächst eine entzündungshemmende und schmerzlindernde medikamentöse Behandlung. Zudem sollte eine krankengymnastische Übungsbehandlung erfolgen. Ziel ist es hierbei, die Muskulatur zu trainieren, die die Schulter nach unten zieht und somit dem Engpasssyndrom entgegenwirkt. Zudem können Infiltrationen in den meist entzündlich verändertem Schleimbeutel erfolgen. Eine weitere Behandlungsoption ist die Stoßwellentherapie.
Die operative Versorgung sollte bei bestehender knöcherner Engpasssituation sowie bei Ausbleiben einer Verbesserung trotz konservativer Behandlung erfolgen. Hierbei kann in  Schlüssellochtechnik eine Dekompression (unter anderem Abtragung knöcherner Strukturen) erfolgen. Zusätzlich wird hierbei der meist entzündlich veränderte Schleimbeutel entfernt. Der Eingriff kann ambulant durchgeführt werden. 

Rotatorenmanschettenruptur

Im Rahmen dieser Erkrankung/Verletzung kommt es zu einem Riss der sogenannten Rotatorenmanschette. Diese Muskeln ziehen vom Schulterblatt zum Oberarmkopf. Diese Manschette setzt sich aus vier verschiedenen Muskeln zusammen. Gemeinsam sind sie für die Außen- und die Innendrehung des Armes sowie für die seitliche Abspreizbewegung verantwortlich. Die Erkrankung ist hauptsächlich degenerativ, das heißt verschleissbedingt. Im Laufe der Jahre kommt es durch eine verminderte Durchblutung sowie durch Mikroverletzung zu kleineren Einrissen, die letztlich in einem kompletten Riss münden können. Seltener entsteht eine Rotatorenmanschettenruptur allein durch ein Unfallereignis. Eine bereits geschädigte Rotatorenmanschette kann durch eine Bagatellverletzung oder einen kleineren Unfall letztlich komplett durchreißen.
Die Schmerzsymptomatik kann der Symptomatik eines Impingement-Syndroms gleichen. Das heißt, auch hier kommt es zu einer schmerzhaften Bewegungseinschränkung der Schulter. Typisch sind nächtliche Schmerzen. Das Liegen auf der betroffenen Schulter ist auch hier in der Regel nicht möglich.
Die Diagnose kann durch verschiedene Schultertests gestellt werden. Obligat ist eine kernspintomografische Untersuchung der Schulter. Bei kleineren Sehnenrissen sollte diese nach Kontrastmittelgabe in das Gelenk durchgeführt werden, um eine bessere Beurteilung zu erreichen. Bei den Teilrissen der Rotatorenmanschette sind die Risstiefe sowie die Risslokalisation zur Festlegung des Therapieregimes notwendig.

Therapie
In der Regel können Teilrisse konservativ, das heißt ohne eine Operation, behandelt werden. Auch hier kommen zunächst schmerz- und entzündungshemmende Medikamente zum Einsatz. Insbesondere nach Unfallereignissen kann eine lokale Kälteanwendung zu einer Schmerzlinderung führen. Bei akuten Schmerzsyndromen sollte zusätzlich eine Infiltrationsbehandlung in den meist mit veränderten Schleimbeuteln erfolgen. Anschließend kann eine krankengymnastische Übungsbehandlung zu einer Senkung des Oberarmkopfes führen und damit zu einer Beschwerdereduktion beitragen.
Bei kompletten Rissen sowie ausgedehnten Teilrissen sollte eine operative Therapie erfolgen. Hierbei wird die abgerissene Sehne in der Regel mit Knochenankern wieder refixiert. Dieser Eingriff kann über eine Schlüssellochtechnik oder über einen kleinen Hautschnitt durchgeführt werden. Das eingebrachte Material verbleibt. Die Nachbehandlung ist sehr restriktiv (siehe unten). Bei ausgedehnten Rissen ist eine Ruhigstellung der Schulter auf einem Schulterkissen für bis zu sechs Wochen notwendig.

Tendinitis calcarea (Verkalkung der Sehnen der Rotatorenmanschette)

Im Rahmen dieser Erkrankung kommt es zu Verkalkungen im Ansatzbereich der Schultersehnen. Die Ursache hierin liegt in einer Minderdurchblutung der Rotatorenmanschette und einer damit einhergehenden degenerativen Veränderung. Die Erkrankung tritt häufiger bei Frauen als bei Männern auf. Typisch für die sogenannte Kalkschulter ist der phasenhafte Verlauf der Erkrankung. Zu Beginn steht eine Zellumwandlung mit einer Flüssigkeitseinlagerung in die Sehne. Nachfolgend bildet sich ein Kalkdepot, das zu einer Schwellung des umliegenden Gewebes führen kann. Hierdurch kann sich das oben genannte Impingement-Syndrom ausbilden. In der dritten Phase löst sich das Kalkdepot auf. Insbesondere in diesem Stadium können massive Schmerzen entstehen. Typisch für diese Erkrankung sind Schmerzen beim Liegen auf der Schulter sowie ein belastungsabhängiger Schulterschmerz. Der Schmerz tritt auch aus der Ruhesituation heraus auf. Nachgewiesen wird die Verkalkung durch eine Ultraschalluntersuchung oder durch eine Röntgenuntersuchung (ggf. auch tomografische Untersuchung der Schulter).

Therapie

Im Rahmen der Behandlung sollte zunächst ein konservativer Therapieversuch unternommen werden. Erst einmal sollten die Schmerzen durch eine medikamentöse Therapie genommen werden. Wir empfehlen zusätzlich lokale Infiltrationen. Diese werden in der Regel mit Kortison durchgeführt. Im Rahmen der Punktionen sollte ein  Anbohren (Needling) der Kalkherde erfolgen. Im Rahmen dessen kann es zu einer schnelleren Auflösung derselben kommen. Eine weitere Therapieoption stellt die Stoßwellenbehandlung dar. Insbesondere die konsolidierten Kalkansammlungen können hierdurch „beschossen“ und damit aufgelöst werden.

Sollte es trotz einer gut durchgeführten konservativen Behandlung zu keiner Beschwerdeverbesserung kommen, so kann im Rahmen einer Schultergelenksspiegelung (Schlüssellochtechnik) der Kalk entfernt werden.

Kalkdepot an der Schulter

Kalkdepot nach der Ausräumung aus der Sehne

Schultergelenksverrenkung/Schultergelenksinstabilität

Im Rahmen einer Schultergelenksverrenkung kommt es zu einem Auskugeln des Oberarmkopfes aus der Schultergelenkspfanne. Ursache hierfür kann ein Unfallereignis sein. Dabei kommt es zu einer Zerstörung der für die Schulterstabilität wichtigen Gelenklippe. Ist dies einmal aufgetreten, so kann es nachfolgend bei Bagatellverletzungen oder normalen Bewegungen zu einem Herausspringen des Schultergelenkes führen. Hiervon zu unterscheiden sind die anlagebedingten Schulterverrenkungen. Hierbei springt das Schultergelenk aufgrund von Fehlanlagen der Schulterstrukturen auf. In der Regel springt das Schultergelenk nach vorne unten heraus.

Therapie

Zunächst einmal muss die herausgesprungene Schulter umgehend eingerichtet werden. Dies erfolgt in der Regel im Rahmen einer kurzen Narkose. Nachfolgend sollte das Schultergelenk ruhig gestellt werden.

Zur weiteren Diagnostik muss neben dem normalen Röntgenbild der Schulter eine kernspintomografische und eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt werden. Hier können Verletzungen an der Gelenklippe wie auch an der Rotatorenmanschette erkannt werden. Handelt es sich um eine unfallbedingte Schulterluxation, sollte bei bestehendem Einriss der Schulterlippe sowie nachweisbarer Instabilität eine Refixierung der Schultergelenkslippe durchgeführt werden. Dies erfolgt in arthroskopischer (Schlüsselloch) Technik. Hierbei wird die Gelenklippe in der Regel mit drei Knochenankern refixiert. Diese Anker müssen nachfolgend nicht mehr entfernt werden. Im Rahmen der Nachbehandlung (siehe unten) muss eine Ruhigstellung der Schulter für ca. drei Wochen erfolgen.
Handelt es sich um eine Schulterinstabilität, die durch anlagebedingte Veränderungen entstanden ist, so ist in der Regel eine nicht-operative Therapie empfehlenswert. Hierbei muss die Schultergelenksmuskulatur trainiert werden, um dem Herausspringen des Oberarmkopfes entgegenzuwirken. Nur bei sehr häufigen Luxationsereignissen sollte hier nach sehr genauer Untersuchung eine operative Therapie erfolgen. 

Schultersteife (Frozen shoulder, adhäsive Kapsulitis)

Bei der Schultersteife kommt es zu einer deutlichen Bewegungseinschränkung der Schulter in allen Ebenen. In 30 % der Fälle kann diese Erkrankung beidseits auftreten. Man unterscheidet eine primäre und eine sekundäre Form der Erkrankung. Bei der primären Form ist die Ursache unbekannt. Sie tritt vorwiegend bei Frauen zwischen dem 45. und 55. Lebensjahr auf. Hormonelle Einflüsse scheinen die Erkrankung zu unterstützen. Die sekundäre Form der Schultersteife kann nach einem Unfall oder nach einer Operation auftreten. Typisch für die Erkrankung sind sehr starke Schulterschmerzen sowie eine ausgeprägte Bewegungseinschränkung.

Therapie

Die Behandlung sollte zunächst medikamentös erfolgen. Hierbei sollte eine umfangreiche Schmerztherapie eingesetzt werden. Zudem ist eine Kortison-Therapie in Tablettenform durchzuführen. Ggf. sollte das Kortison auch direkt in das Gelenk injiziert werden. Bei Beschwerdepersistenz muss operativ behandelt werden. Hierbei werden Verklebungen innerhalb des Gelenkes entfernt und die Schulterkapsel eröffnet.

Schultereckgelenksprengung

Die Schultereckgelenksprengung entsteht durch einen direkten Sturz auf das Schultergelenk. Hierbei kommt es zu einem Riss wichtiger Bandstrukturen, die das Schultereckgelenk bilden und das Schlüsselbein am Schultergürtel fixieren. Neben den typischen Schmerzen im Bereich des Schultereckgelenkes ist ein seitlicher Hochstand des Schlüsselbeines richtungsweisend.
Die Diagnosestellung erfolgt durch eine Röntgenaufnahme. Gemeinsam mit der klinischen Untersuchung kann die Schultereckgelenksprengung mit der Röntgendiagnostik klassifiziert werden.

Therapie
Bei leichteren Sprengungen kann eine konservative Therapie (kurzfristige Ruhigstellung, Schmerz-mittelgabe, Kälteanwendung und nachfolgende krankengymnastische Beübung) erfolgen. Bei schwereren Verletzungen (deutlicher Schlüsselbeinhochstand gemeinsam mit horizontaler Instabilität) muss operiert werden. Zum Einsatz kommen hierbei sogenannte Hakenplatten, die das Schlüsselbein an dem Schulterdach fixieren. Möglich ist auch eine Drahtfixierung. Die Metalle müssen nach ca. sechs bis acht Wochen wieder entfernt werden.

Veränderung der Bizepssehne des Bizepssehnenankers und der Bizepssehnenaufhängung

Der Musculus biceps ist der Oberarmbeugemuskel. Zur Schulter hin setzt er mit einer kurzen und einer langen Sehne an. Veränderungen treten gehäuft im Bereich der langen Oberarmbeugesehne auf. Diese gleitet durch einen Knochenkanal und setzt am oberen Rand der Schulterpfanne an. Die Funktion der langen Bizepssehne hat sich durch die Entwicklung des aufrechten Ganges beim Menschen deutlich verändert. Diese Entwicklung macht die Bizepssehne zu einer Schwachstelle der Schulter. Die Beschwerdesymptomatik ist wie auch die Funktion der langen Bizepssehne vielgestaltig. In der Regel kommt es zu Schmerzen im vorderen Schultergelenksbereich bei Überkopfbewegungen sowie bei einem Heben des Armes nach vorne gegen Widerstand.
Die Diagnosestellung ist relativ schwierig. Sie erfolgt durch eine genaue klinische Untersuchung, eine Ultraschalluntersuchung und eine Kernspintomografie des Schultergelenkes. Ggf. sollte die Kernspintomografie mit Kontrastmittel durchgeführt werden.

Therapie
Bei leichteren Veränderungen ist eine konservative Therapie möglich. Allen voran ist hier der Muskelaufbau zu nennen. Bei komplexeren Schädigungen sollte eine operative Therapie erfolgen. Dies ist insbesondere im Hinblick darauf notwendig, dass Läsionen im Bereich der Bizepssehnenaufhängung (Pulley-Komplex) nachfolgend zu Rotatorenmanschettenrissen führen können. Bei starken degenerativen Schädigungen der Sehne wird die Sehne abgesetzt und oberarmwärts in einem Knochenkanal refixiert. Bei Lösungen der Sehne an der Schultergelenkspfanne (Slap-Läsion) kann diese je nach Ausmaß der Schädigung direkt vor Ort refixiert werden.

Die Bicepssehne (Modellbild und arthroskopisches Bild)

Refixierung der Bicepssehne im Schultergekelenk

Schultergelenksarthrose

Das Schultergelenk besteht aus Anteilen des Schulterblattes und dem Schlüsselbein. Dieses Gelenk wird durch kräftige Bänder stabilisiert. Im Rahmen immer wiederkehrender Bewegungen kann es, zum Teil auch anlagebedingt, zu einem dortigen Verschleiß kommen.
Typisch hierfür ist ein lokaler Schmerz über dem Schultereckgelenk sowie einem Schmerz beim Nachhintengreifen mit der Hand sowie dem Greifen des angehobenen Armes zur Gegenseite. Durch einen Schultereckgelenkverschleiß kann es durch Ausbauchung des Gelenkes auch zu dem oben genannten Impingement-Syndrom kommen. Diagnostisch stehen die Untersuchung sowie die Infiltration des Gelenkes mit einem Betäubungsmittel im Vordergrund. Zusätzlich ist eine Röntgenuntersuchung notwendig. Ggf. kann die Diagnose mittels Kernspintomografie gestellt werden.

Therapie

Zunächst einmal sollte eine konservative Therapie (Gabe von entzündungshemmenden und schmerzlindernden Medikamenten) erfolgen. Zusätzlich empfehlen wir die Infiltration des Gelenkes mit einem lokalen Betäubungsmittel sowie einem Kortison-Präparat. Hierdurch können die Schmerzen häufig genommen werden. Mittels Kältetherapie und/oder Stoßwellentherapie kann ebenfalls eine deutliche Verbesserung der Beschwerdesymptomatik erreicht werden.
Sollte die Erkrankung trotz dieser Maßnahmen weiter bestehen, so ist eine operative Versorgung empfehlenswert. Hierbei wird im Rahmen einer Schultergelenksspiegelung eine Teilentfernung des äußeren Schlüsselbeinendes vorgenommen. Der Eingriff kann rein über die Schlüssellochtechnik erfolgen.

Schlüsselbeinbruch

Zu einem Bruch des Schlüsselbeins kommt es in der Regel durch seitliche Gewalteinwirkung. Das Schlüsselbein bricht vornehmlich in der Mitte. Es besteht ein typischer Schmerz über dem Schlüsselbein, der bei Schulterbewegung zunimmt.
Die Diagnose des Schlüsselbeinbruches wird mittels Röntgenaufnahme gestellt.

Therapie
In der Regel kann die Behandlung ohne Operation erfolgen. Hierzu wird je nach Bruchtyp und Stellung des Bruches eine Ruhigstellung der Schulter (ggf. mit einem Rucksackverband) vorgenommen. Nur bei stark verschobenen Brüchen, Trümmerbrüchen oder Beteiligung der Gefäße oder Nerven sollte eine operative Therapie durchgeführt werden. Hierbei kann das Schlüsselbein geschient werden oder eine Platte aufgeschraubt werden.

Nachbehandlungsschemata