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Leistungen | Sprunggelenk

 


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Bandverletzungen

Die häufigste Ursache für eine Bandverletzung des Sprunggelenkes ist das so­ge­nannte Supinationstrauma (Umknicken des Fusses über den äußeren Fussrand), das besonders häufig bei sportlichen Aktivitäten (Tennis, Fuss-/ Volleyball, Laufen, Landung nach einem Sprung) aber auch im Alltag (z. Bsp. durch Schuhwerk mit hohen Absätzen) auftritt.
Dabei kann der Bandapparat, vor allem im Bereich des Aussenknöchels, nur "überdehnt" (Zerrung) werden aber auch teilweise (Bänderteilriss) oder komplett (Bänderriss) durchreissen. Der Übergang stellt sich fließend dar.
Die Symptome äußern sich als plötzlich einsetzender starker Schmerz mit begleitender Kraft- und Bewegungs­einschränkung bis hin zur Bewegungsunfähigkeit. Das Belasten des Fusses ist oft nicht mehr möglich. Desweiteren bildet sich in dem betroffenen Gelenk meistens ein Bluterguss (Hämatom) in Kombination mit einer Wasser­einlagerung (Ödem) aus. Dieses führt zum einen zu einer Schwellung, Druckgefühl und Druckschmerzen, zum anderen ist es aber auch ein Hinweis auf eine Verletzung der durchbluteten Strukturen (Gelenkkapsel, Bänder).
Neben der klinischen Untersuchung (ein "Aufklappen" des Gelenkflächen untereinander ist aufgrund der Bandinstabilität möglich) werden zunächst bildgebende Verfahren wie der Ultraschall (beurteilt werden Ausprägung des Hämatoms/ Ödems und Verlauf der Bänder) und das Röntgen zum Ausschluss einer Verletzung des Knochens angewendet. Anschließend kann eine Kernspinnuntersuchung (MRT) durchgeführt werden, mit der man das Ausmaß der Verletzung am genauesten beurteilen kann.
Die Therapie erfolgt sowohl bei einer Zerrung als auch beim alleinigen Bänderriss konservativ durch Ruhigstellung, Stabilisierung und Schmerzmedikation (Bandagen, Stützverbände, Tape, Kunststoffschienen/ Orthese) und Schmerzmedikation. Nach Abklingen der Schwellung und der Schmerzen kann mit krankengymnastischen Maßnahmen (Belastung, Muskelkräftigung und -koordination) und Elektrotherapie sowie Ultraschall begonnen werden. Die für die Stabilisierung notwendigen Schienen sollten eine sichere Stabilisierung des Sprunggelenkes gewährleisten. Die hierfür übliche Aircastschiene ist lediglich für die ersten Tage bei akuter Schwellung ratsam. Anschließend sollte eine restriktivere Schiene gewählt werden, z.B. Folgemodell Aircast-Go-Schiene oder Ähnliche. Zur konservativen Therapie gehören ein Stabilisations- und ein Koordinationstraining. Hierbei sollte z.B. durch Matten laufen oder durch eine Beübung auf einem Balancier-/Wackelbrett der Sprunggelenkapparat direkt und indirekt (über eine beschleunigte Rückkoppelung) stabilisiert werden.
Ein Riss aller drei Aussenbänder kann bei sportlich aktiven Patienten auch operativ versorgt werden. Dabei werden diese genäht und gegebenenfalls refixiert.
Als Faustregel gilt, daß bei einer kompletten Ruptur aller drei Aussenbänder für mindestens 12 Wochen auf sportliche Aktivitäten verzichtet werden sollte, da die Gefahr eines erneuten Risses bei zu früher Belastung sehr hoch ist. Schmerzen im Bereich des inneren Bandapparates, die sich unter einer konservativen Therapie nicht verbessern oder Abscherverletzungen des inneren Bandapparates sollten ebenfalls operativ versorgt werden. Hier ist die Refixierung des Bandapparates ggf. mit Knochenankern zu nennen.
Kommt es unter der konservativen Therapie zu keiner Besserung oder treten zusätzliche Verletzungen (Kapselsprengung, Knorpel- und Knochendefekte) auf, so ist eine operative Sanierung anzuraten. Dabei werden die verletzten Strukturen wieder hergestellt und der Bandapparat falls möglich direkt genäht. Es kann aber auch eine Bandplastik (beispielsweise mit Knochenhaut oder einer Sehne) durchgeführt werden. Mehrere Operationsverfahren stehen hier zur Verfügung. Anschließend muß eine Ruhigstellung im Gips über circa sechs Wochen erfolgen.
Das optimale Therapieverfahren ist jedoch von verschiedenen Parametern abhängig und sollte vor allem bei Leistungssportlern individuell erfolgen.

Nachbehandlungsschema nach erfolgter operativer Versorgung:
Tragen einer Unterschenkelgipsschiene bis zur Wundheilung, regelmäßige Wund­kontrollen, Entfernung des Nahtmateriales nach 12 Tagen. Medikamentöse Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin, Blutbild-Kontrollen bis zum Erreichen der Vollbelastung. Nach Abnahme des Unterschenkelgips Anpassen einer Sprunggelenksorthese, zügige Aufnahme der Vollbelastung, Orthese bis Ende der 6. postoperativen Woche durchgehend (auch nachts), danach bei Belastung, ins­be­sondere Sport, nach Bedarf bis zu weiteren 6 Wochen, keine Physiotherapie. Sportaufbau - wenn gewünscht - ab der 7. postoperativen Woche, für Stop-and-go- Sportarten ab dem 4. postoperativen Monat bis zum präoperativen Level.

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Syndesmosenruptur

Unter einer Syndesmosenruptur versteht man den Riss des sprunggelenksnahen Bandapparates, der sich zwischen Schien- und Wadenbein befindet und für die Stabilität der Sprunggelenksgabel verantwortlich ist. Aufgrund starker Biegungs­kräfte (bei Aussendrehung und Abspreitzung) kann eine alleinige Syndesmosenruptur auftreten, meist ist sie jedoch mit einer Aussen­knöchel­fraktur kombiniert.
Symptome bestehen dann in Form einer druckschmerzhaften Schwellung oberhalb des Sprunggelenkes sowie einem Belastungsschmerz und Schädigung des Gelenk­knorpels durch die Instabilität der Sprunggelenksgabel. In der Röntgenuntersuchung kann sich eine Verbreiterung des Abstandes zwischen Schien- und Wadenbein darstellen. Mit Hilfe der dynamischen Röntgenuntersuchung unter dem Bildwandler sowie der Durchführung eines MRT´s (Kernspinuntersuchung) läßt sich die Verdachtsdiagnose erhärten. Bei einem alleinigen Anriss ist der Syndesmose oder einer Verletzung lediglich des vorderen Teils der Syndesmose bei stabiler hinterer Syndesmose ist eine konservative Therapie möglich. Hierbei empfiehlt sich eine vorübergehende Ruhigstellung des Sprunggelenkes in einer Unter­schenkel­kunst­stoff­schiene bei vollständiger Entlastung des betroffenen Beines. Anschließend kann mit einem immobilisierenden Gehschuh mit aufgehobener Bewegung im Sprunggelenk immobilisiert werden.
Bei einer vollständigen Syndesmosenruptur muss eine operative Therapie erfolgen. Hierbei sollte das Sprunggelenk zunächst gespiegelt werden, um weitere Verletzungen darzustellen. Anschließend erfolgt die Bandnaht sowie die Wiederherstellung des korrekten Abstanden von Wadenbein und Schienbein. Dies kann mit einer Schraube (sog. Stellschraube) oder mit einem Fadenankersystem erfolgen. Anschließend ist auch hier eine Immobilisierung des betroffenen Beines notwendig. Die Belas­tungs­aufnahme in einem speziellen Gehschuh ist frühestens nach zwei bis vier Wochen möglich.

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Sprunggelenksfraktur

Unter einer Sprunggelenksfraktur versteht man einen Bruch der Sprunggelenksgabel ( Aussen- und/ oder Innenknöchel) unterschiedlichen Ausmasses. Je nach Grad und Krafteinwirkung der Verletzung wird sie in verschiedene Klassifikationen eingeteilt. Die häufigste Ursache ist jedoch auch hier ein "Verrenkungs-" oder "Umknick-" Trauma.

Meistens besteht ein Symptomenkomplex aus Schwellung, Hämatom, Druck- und Belastungsschmerz und sofortiger Funktions­einschränkung bis hin zur Fehlstellung, wobei das Ausmaß und die Lokalisation von der Schwere der Fraktur und deren Begleitverletzungen ist.
Nach der klinischen Untersuchung erfolgt das Anfertigen eines Röntgenbildes (und evtl. einer Computertomographie), um über die weitere Therapie zu entscheiden: eine konservative Therapie ist bei einfachen und nicht verschobenen Aussen- oder Innen­knöchel­frakturen unterhalb und ohne Verletzung der Syndesmose grundsätzlich möglich. Eine Ruhigstellung im Gips erfolgt über circa sechs Wochen. Meistens muß die Therapie der Sprunggelenksfrakturen jedoch operativ erfolgen, um eine exakte Wiederherstellung der Achse, Länge und Rotation der Sprunggelenksknochen gewährleisten zu können. Bei zu starker Schwellung des Gelenkes erfolgt auch hier zunächst eine Ruhigstellung, Hochlagerung und Kühlung der betroffenen Extremität über 3-5 Tage im Gips sowie die Gabe von entzündungs­hemmenden Medikamenten. Das anschließende Operationsverfahren (Kortikalis-/ Spongiosa-/ Zugschraube, Zuggurtung mittels Drähten, Verplattung) hängt jeweils von Art und Schwere der Frakur ab. Bis einschließlich zur sechsten postoperativen Woche sollte eine Entlastung des Sprunggelenks durh Unterarmgehstützen erfolgen. Anschließend sollte nach erneuter röntgen­ologischer Kontrolle der Belastungs-, Bewegungs- und Kraftaufbau mit Hilfe einer krankengymnastischen Therapie durchgeführt werden. Die Entfernung der Metallimplantate erfolgt nach circa einem Jahr.

Nachbehandlungsschemata:

Bimalleoläre Sprunggelenksfraktur mit Syndesmosenruptur
Regelmäßige Wundkontrolle, Entfernung des Nahtmaterials am 10.-12. postoperativen Tag. Mobilisation mit Unterarmgehstöcken. Krankengymnastische Übungsbehandlung mit Gangschulung. Teilbelastung mit max. 20 kg. Bewegungsausmaß: Flexion frei, Extension bis 0°. Entfernung der Stellschraube nach 6 Wochen. Röntgenkontrolle nach 3, 6 und 12 Wochen. Die volle Belastung sollte innerhalb der nächsten 2 Wochen erreicht werden. Thromboseprophylaxe bis zum Erreichen der vollen Belastung mit regelmäßigen Blutbildkontrollen innerhalb der ersten 3-4 Wochen. Entfernung des Osteosynthesematerials nach ca. 12 Monaten.

Bimalleoläre Sprunggelenksfraktur ohne Syndesmosenruptur
Regelmäßige Wundkontrolle, Entfernung des Nahtmaterials am 10.-12. postoperativen Tag. Mobilisation mit Unterarmgehstöcken. Krankengymnastische Übungsbehandlung mit Gangschulung. Teilbelastung mit max. 20 kg für 6 Wochen. Anschließend innerhalb von 2 Wochen Erreichen der vollen Belastung. Bewegungsausmaß: schmerzadaptiert. Röntgenkontrolle nach 3, 6 und 12 Wochen. Thromboseprophylaxe bis zum Erreichen der vollen Belastung mit regelmäßigen Blutbildkontrollen innerhalb der ersten 3-4 Wochen. Entfernung des Osteosynthesematerials nach ca. 12 Monaten.

Außenknöchelfraktur mit Syndesmosenruptur
Regelmäßige Wundkontrolle, Entfernung des Nahtmaterials am 10.-12. postoperativen Tag. Mobilisation mit Unterarmgehstöcken. Krankengymnastische Übungsbehandlung mit Gangschulung. Teilbelastung mit max. 20 kg für 6 Wochen. Bewegungsausmaß: Flexion frei, Extension bis 0°. Entfernung der Stellschraube nach 6 Wochen. Die volle Belastung sollte innerhalb der nächsten 2 Wochen erreicht werden. Röntgenkontrolle nach 3, 6 und 12 Wochen. Thromboseprophylaxe bis zum Erreichen der vollen Belastung mit regelmäßigen Blutbildkontrollen innerhalb der ersten 3-4 Wochen. Entfernung des Osteosynthesematerials nach ca. 12 Monaten.

Außenknöchelfraktur ohne Syndesmosenruptur
Regelmäßige Wundkontrolle, Entfernung des Nahtmaterials am 10.-12. postoperativen Tag. Mobilisation mit Unterarmgehstöcken. Krankengymnastische Übungsbehandlung mit Gangschulung. Teilbelastung mit max. 20 kg für 6 Wochen. Anschließend innerhalb von 2 Wochen Erreichen der vollen Belastung. Bewegungsausmaß: schmerzadaptiert. Röntgenkontrolle nach 3, 6 und 12 Wochen. Thromboseprophylaxe bis zum Erreichen der vollen Belastung mit regelmäßigen Blutbildkontrollen innerhalb der ersten 3-4 Wochen. Entfernung des Osteosynthesematerials nach ca. 12 Monaten.

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Sprunggelenksarthrose

Unter einer Sprunggelenksarthrose versteht man einen zunehmenden Knorpelabrieb im Bereich der Sprunggelenke. Dieser kann schleichend erfolgen (latente Arthrose) oder in eine schmerzhafte Erkrankung übergehen (aktivierte Arthrose). In fort­geschrittenen Fällen stellen sich auch Veränderungen im Bereich des gelenknahen Knochens, der Gelenkschleimhaut, der Gelenkkapsel sowie der Gelenk um­span­nenden Muskulatur ein, so dass die Arthrose als Krankheitsbild nicht auf den Knorpelabrieb allein beschränkt bleibt. Im Verlauf kann eine Arthrose zur Zerstörung des gesamten Sprunggelenkes führen, wodurch es seine Form verliert (Arthrosis deformans). Tritt die Arthrose an vielen Gelenken gleichzeitig auf, spricht man von einer Polyarthrose. Weitere Informationen zu Arthrose: siehe unter Allgemeine Orthopädie.

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Osteochondrosis dissecans

Unter einer Osteochondrosis dissecans versteht man eine unterhalb des Knorpels lokalisierte Durchblutungsstörung, die zu einem schleichenden Absterben eines meist linsen- bis pflaumenkerngroßen Knochenbezirkes führt (vor allem des Knie- und oberen Sprunggelenkes) . In circa 25% der Fälle besteht ein doppelseitiger Befall. Die Erkrankung tritt meistens im Wachstums- und jungen Erwachsenenalter auf. Auch wenn die eigentliche Ursache bisher ungeklärt bleibt, geht man davon aus, daß wiederkehrende Impulsbelastungen im Sinne einer mechanischen Belastung die größte Rolle bei der Entstehung spielen. In frühen Stadien einer Osteochondrosis dissecans sind zunächst nur diskrete Knochen­verän­derungen nachweisbar, die sich im Verlauf jedoch im Vergleich zum umgebenden gesunden Knochen scharf abgrenzen lassen.
Aufgrund der mangelnden Durchblutung des Knochens kommt es bei fortschreitender Erkrankung durch die Unterversorgung auch zu einer Ablösung des aufliegenden Knorpelgewebes, was zuletzt zu einem Herauslösen eines Knorpel- Knochen- Stücks (sogenannte "Gelenkmaus"/ Dissektat) aus dem umgebenden gesunden Gewebe führen kann. Anfänglich zeigen sich zunächst keine oder nur wenige uncharak­teristische Beschwerden: Gelenkschwellung/ -erguss, Schleim­haut­entzündung, belastungsabhängige Schmerzen. Nach der Ablösung einer Gelenkmaus kann es zu Blockierungs- und Einklemmungserscheinungen des betroffenen Gelenkes kommen. Desweiteren weist auch der gesunde Knorpel durch das Dissektat zunehmend Schäden auf, wodurch sich als Folge schnell eine Gelenksarthrose ausbliden kann. Die Diagnostik erfolgt neben der Anamnese und der klinischen Untersuchung zunächst mit Hilfe von Ultraschall, Röntgen und MRT. Aufgrund dieser bildgebenden Verfahren kann bereits eine Einteilung in die verschiedenen Stadien vorgenommen werden.

Zur Beurteilung der Gelenkoberfläche und der Stabilität des betroffenen Bereiches selbst ist jedoch die invasive Methode mittels Arthroskopie ("Tasthaken") erforderlich. Weitere Therapiemaßnahmen können dann in gleicher Sitzung vorgenommen werden. Solange noch keine Dissektate gelöst und der darüberliegende Knorpel intakt ist, kann vor allem bei jungen Patienten eine konservative Therapie durchgeführt werden. Dazu gehören eine Entlastung des erkrankten Bezirkes (Gips, Gehstützen) sowie Sportkarenz. Weitere konservative Maßnahmen (Krankengymnastik, medikamentöse Behandlung, etc.) können Begleiterscheinungen (Schmerzen, Untergang der Muskulatur, Schwellungen, Entzündungen) entgegenwirken, haben jedoch keine Auswirkung auf den Krankheitsverlauf. Eine Spontanheilung wird vor dem 12. Lebensjahr (max. 50%) beschrieben.
In bereits fortgeschrittenen Stadien der Osteochondrosis dissecans oder erfolgter Dissektatlösung bleibt das operative Verfahren, die Therapie der Wahl. Auch hier stehen je nach Erkrankungsgrad verschiedene Methoden zur Auswahl: anterograde und retrograde Knochenanbohrung zur Bildung von Knorpelersatzgewebe, Refixierung.

Nachbehandlungsschema nach erfolgter Operation:
Regelmäßige Wundkontrollen. Entfernung des Nahtmaterials nach 10-12 Tagen, anschließend schmerzadaptierte funktionelle Nachbehandlung, Bewegungsumfang frei. Krankengymnastische Übungsbehandlung bis zum Erreichen der Schmerzgrenze. Schonung, Abrollbelastung bis maximal 20kg für 4 Wochen, anschließend schmerz­adaptierte Belastungssteigerung in einem speziell angepasstem Schuh/Orthese. Eine medikamentöse Thromboseprophylaxe bis zur Vollbelastung unter regelmäßigen Blutbildkontrollen wird empfohlen.

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Achillessehnenruptur

Bei einer Achillessehnenruptur handelt es sich um eine inkomplette oder komplette Durchtrennung der Achillessehne. Diese tritt gehäuft bei sportlich aktiven Männern oberhalb des 30. Lebensjahres aufgrund degenerativer Vorschädigungen auf. Neben einer maximalen Kraftbelastung (Antreten zum Sprint, Abstoßen zum Sprung) sind auch systemische Erkrankungen (Diabetes mellitus, Immunkrankheiten, chronische Bindegewebserkrankungen, Durchblutungsstörungen) ursächlich.
Die Patienten berichten über einen plötzlich auftretenden "Knall" oder "Gewehrschuss" in Kombination mit stechenden Schmerzen und sofortiger Belastungs- und Funktionseinschränkung der betroffenen Wade. Der "Zehenspitzengang" (Plantarflexion) ist nicht mehr möglich. Es folgt die Ausbildung eines Hämatoms mit anschließender Schwellung des Sprunggelenks. Bei kompletter Ruptur ist initial häufig eine "Delle" im Bereich des Ansatzes der Achillessehne tastbar. Neben der Anamnese spielen bei der Diagnostik vor allem klinische Tests eine Rolle: weder der Achillessehnenreflex noch die Plantarflexion nach Wadenkompression (Thompson- Test) sind auslösbar. Zur weiteren Diagnostik dienen der Ultraschall (in Spitzfußstellung Darstellung einer "Lücke" im Bereich der Achillessehne) als auch das Röntgen zum Ausschluss einer knöchernen Beteiligung. Bei frischem Riss ohne Knochenbeteiligung und guter Adaption der Sehnenenden kann eine konservative Therapie durchgeführt werden. Dazu wird der Fuß durch einen speziellen Schuh in Spitzfußstellung gebracht, um eine Adaption der Sehnenenden gewährleisten zu können. Bei schlechter ehnenadaption oder älterer kompletter Ruptur der Achillessehnenruptur bzw. eines zusätzlich aufgetretenen knöchernen Ausrisses ist eine Operation nicht zu umgehen. Dabei werden die Sehnenenden in Spitzfußstellung mittels einer Durchflechtungsnaht aneinandergenäht. Alternativ kann auch die Sehne des Musculus plantaris longus in die Achillessehne eingeflochten werden, um dieser zusätzliche Stabilität zu verleihen. Der knöcherne Ausriss wird mittels einer Schraubenosteosynthese refixiert.

Nachbehandlung nach erfolgter operativer Versorgung:
Regelmäßige Wundkontrollen, Entfernung des Nahtmaterials nach 12 Tagen. Tragen des präoperativ angepassten Vacoped-Stiefels für 6 Wochen, initiale Stiefelstellung 30 Grad. Medikamentöse Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin, Blutbild-Kontrollen bis zum Erreichen der Vollbelastung. Belastung: 1. und 2. Woche: Abrollbelastung, 3. Woche halbes Körpergewicht, ab 4. Woche Vollbelastung, Stiefelstellung: 1. und 2. Woche 30 Grad, 3. und 4. Woche 15 Grad, 5. und 6. Woche 0 Grad, Bewegungsumfang im Stiefel: 1 bis 5. Woche 0 Grad, 6. Woche -10 bis +10 Grad, unbelastete Bewegung außerhalb des Stiefels: sofort (keine Krankengymnastische Behandlung). Sportaufbau- wenn gewünscht- ab dem 4. postoperativen Monat, für Stop-and-go- Sportarten ab dem 7. postoperativen Monat bis zum präoperativen Level. Anschließend sollte ein Fersenkeil zur Sehnenentlastung getragen werden.

 

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